Percepția durerii

Ați observat vreodată că atunci când vă loviți durează un timp de când vedeți că v-ați lovit până resimțiți durerea loviturii? Știați că același stimul dureros poate fi simțit diferit de doi nou-născuți și că există scale care măsoară intensitatea durerii? Sau că uneori persoane cărora li s-a amputat un membru continuă să simtă durere, mult timp după intervenția chirurgicală? Acestea sunt doar câteva dintre aspectele interesante ale unui fenomen care a însoțit ființa umană de la apariția ei – durerea.

Pe măsură ce cercetarea privind creierul și sistemul nervos uman a luat amploare, numeroase studii și teste au fost dedicate cunoașterii și înțelegerii durerii: care este rolul său, cum și când apare, ce sisteme sunt implicate, cum este resimțită, de ce durerea se cronicizează, cum poate fi ameliorată și suprimată etc.

Ce este durerea?

Durerea este o experiență subiectivă, destul de greu de definit din această cauză. Complexitatea sa face imposibilă reducerea ei la o relație simplă de tipul cauză-efect. Chiar dacă durerea este produsă de stimuli bine conturați, de multe ori intervin o serie de factori (psihologici, culturali, sociali) de care nici măcar nu suntem conștienți și care ne alterează percepția durerii pe care o experimentăm.

Asociația Internațională pentru Studiul Durerii a definit durerea ca fiind „o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu rănirea efectivă sau potențială a unor țesuturi”. Vorbim practic de două niveluri ale durerii – cel fizic (senzorial) și cel psihologic (emoțional) – care interacționează constant. Astfel, nu vom putea spune niciodată că o durere ne afectează doar corpul sau că este doar în mintea noastră. (1), (2)

În ciuda caracterului puternic subiectiv, specialiștii au reușit să o studieze și să afle numeroase aspecte despre acest fenomen. Abilitatea oamenilor de a o trăi poate varia de la incapacitatea de a simți durerea (așa cum se întâmplă în cazul insensibilității congenitale la durere) până la a simți durerea într-o mână sau un picior care a fost amputat cu ani în urmă (durerea membrului fantomă). (3)

Toleranța la durere

Se pare că pe lângă factorii mai sus menționați implicați în percepția și exprimarea durerii, toleranța la durere sau cât de bine putem gestiona un stimul dureros este puternic influențată de structura creierului. Un studiu publicat la începutul anului 2014 a arătat că indivizii percep durerea cu o intensitate invers proporțională cu cantitatea de materie cenușie din anumite zone cerebrale. Astfel, la cei cu o sensibilitate ridicată la durere, care percepeau durerea ca fiind mai intensă, scanarea creierului a arătat că aveau mai puțină materie cenușie în acele regiuni care se ocupă de controlul și concentrarea atenției și de gândurile noastre. Cu alte cuvinte, cu cât avem o mai mare ușurință în a ne detașa de durere și a ne concentra asupra altor aspecte, cu atât o putem tolera mai ușor. (4)

Tipuri de durere

Există două tipuri de durere cu care ne putem confrunta:

• durerea acută - este intensă și relativ de scurtă durată, fiind un semnal al unei răniri sau al unui pericol, care începe brusc și dispare atunci când cauza ce a produs-o a fost vindecată; durerea acută apare la tăieturi sau arsuri, intervenții chirurgicale, fracturi, nașterea naturală, carii dentare etc.
• durerea cronică – poate fi intensă sau ușoară, dar cu o durată mai mare decât cea acută, însoțind în general o afecțiune pentru care urmăm un tratament îndelungat; de multe ori durerea cronică este asociată cu boala în sine. (5)

Măsurarea durerii

Pentru că este o experiență individuală și subiectivă, durerea este greu de măsurat obiectiv. Nimeni în afară de noi nu poate simți cât de tare ne doare și niciun aparat nu poate spune cu precizie locul unde ne doare. Cu toate acestea, au fost dezvoltate o serie de metode de evaluare a intensității durerii: chestionare, scale de măsurare numerice, verbale sau cu imagini (sunt prezentate chipuri umane ce exprimă emoții graduale, de la stare de bine până la durere extrem de intensă). O paletă largă de astfel de instrumente îi ajută pe medici să poată interacționa și cu adulți care pot exprima verbal cu ușurință ceea ce simt, dar și cu copii, bătrâni sau bolnavi de autism, pentru care este mai dificil să redea exact durerea pe care o trăiesc. (6), (7)

În plus, aparatura medicală din ce în ce mai sofisticată reușește să localizeze acei mușchi sau nervi afectați de durere (scanarea sistemului nervos prin rezonanță magnetică, electromiografia, dublate de o consultație neurologică completă și de scanarea cu raze X a oaselor și articulațiilor). (5)

Fiziologia durerii

Ce se întâmplă efectiv în organismul nostru atunci când ne confruntăm cu durerea? În contactul cu un stimul dureros (lovire, temperatură prea mare sau prea mică, înțepare, rupere, tăiere etc.), celulele afectate eliberează o serie de substanțe chimice (histamină, serotonină etc.) care sesizează receptorii durerii, localizați la nivelul pielii și al țesuturilor (numiți și nociceptori). Aceștia transmit către măduva spinării impulsuri nervoase, prin intermediul terminațiilor nervoase. De aici informația este trimisă către creier, mai precis către talamus și mai departe spre mai multe zone ale cortexului (pentru că nu există un centru al durerii). Mesajul este decodificat și prelucrat, prin mecanisme care nu sunt în totalitate înțelese de specialiști, iar creierul transmite mai departe senzația de durere în zona anatomică afectată. Odată mesajul ajuns la creier, simțim conștient durerea. Iar ca răspuns la stimulul dureros, organismul reacționează prin reflexe automate: de exemplu, punând mâna pe un obiect fierbinte, intervine reflexul de retragere a mâinii. Tot acest proces durează câteva fracțiuni de secundă. (8), (9)

Semnalele de la receptorii durerii care ajung în creier acționează și asupra zonelor responsabile de somn, memorie, apetit, dispoziție, ceea ce explică de ce atunci când ne doare ceva nu mai avem poftă de mâncare, nu mai putem dormi bine și ni se schimbă starea de spirit. (2)

Anestezia, procedura medicală prin care pacientul este ferit de durere în timpul unei intervenții chirurgicale funcționează prin împiedicarea conștiinței să formeze amintiri despre durerea respectivă. La fel se întâmplă și în cazul analgezicelor administrate înainte de o operație: efectul lor asupra sistemului nervos îl împiedică să formeze amintiri, ceea ce mai târziu împiedică dezvoltarea durerii cronice. (10)

Iată în ce constau cele două extreme legate de capacitatea de a percepe durerea:

Insensilibitatea congenitală la durere este o boală rară care se manifestă prin incapacitatea de a simți orice formă de durere. Aceste persoane (și cei din jurul lor) trebuie să fie tot timpul în alertă pentru a se asigura de siguranța și sănătatea propriului organism. Imposibilitatea de a simți o temperatură prea ridicată sau prea scăzută, incapacitatea de a simți un disconfort fizic sau o stare de rău fizic atrag atenția asupra importanței durerii pentru asigurarea sănătății și integrității corporale.

Durerea membrului fantomă este o condiție ce apare frecvent în cazul celor care au suferit amputația unui membru sau chiar a unui sân (în cazul mastectomiei) și constă într-o durere reală în acea zonă a corpului, chiar dacă fizic membrul respectiv nu mai există. Statisticile arată că acest fenomen apare la aproximativ 80% dintre pacienții care au suferit o amputare. Modul în care durerea este resimțită, intensitatea, frecvența etc. sunt diferite de la o persoană la alta. În general durerea dispare după șase luni de la intervenția chirurgicală, însă unii pot continua să aibă anumite senzații în „membrul fantomă”. (11)

Cum explică specialiștii acest fenomen paradoxal? O ipoteză ar fi că în ciuda amputării, creierul continuă să păstreze reprezentarea membrului respectiv și să se comporte ca și cum acesta încă ar fi la locul său. Ar fi vorba practic de o lipsă de sincronizare la nivelul creierului între realitatea corporală și cea reprezentată. O altă teorie susține că în momentul amputării o serie de neuroni care inervau membrul respectiv „bombardează” creierul cu semnale de alarmă, care ar produce durerea. (12)

Durerea din perspectivă psihologică

Durerea nu este doar o experiență fizică, de cele mai multe ori este însoțită de emoții și de o suferință psihologică. Simțim durerea fizică în zona afectată a corpului, dar în același timp trăim și experiența emoțională a neplăcerii sau disconfortului (cel puțin) pe care ni le aduce durerea, devenim furioși, iritabili, depresivi etc.

În plus, oricărei experiențe dureroase îi acordăm un sens, ceea ce ne ajută să ținem minte senzația trăită și să o evităm pe viitor. În urma experienței anterioare știm acum ce durere ne poate provoca un obiect încins sau unul ascuțit, ne putem imagina o durere de dinți așa că vom evita să ne lăsăm cariile netratate etc. (1)

Când mesajul despre stimulul dureros ajunge în talamus, acesta transmite informația și către zonele cerebrale care au rolul de a interpreta și de a compara durerea prezentă cu ceea ce am simțit anterior și o poate astfel categoriza. În proces intervin însă o serie de variabile, care acționează asupra percepției durerii. Fie că vorbim de așteptările noastre, fie de dispoziția, sentimentele și emoțiile pe care le avem atunci când intervine stimulul dureros, toate acestea pot face ca aceeași persoană să perceapă diferit același stimul în două situații distincte. Variabilitatea este cu atât mai mare în cazul indivizilor diferiți. (8)

S-a observat de exemplu că o stare de exaltare sau de furie inhibă semnalele de durere care ajung către măduva spinării și creier, în timp ce anxietatea și depresia facilitează accesul acestora la sistemul nervos central, făcând durerea să fie resimțită mai intens. Cu alte cuvinte, dacă suntem depresivi sau anxioși, avem mai multe șanse să percepem o durere ca fiind mai mare decât dacă dispoziția noastră ar fi una pozitivă. (13)

Unele comportamente care teoretic ne provoacă durere sunt mediate de convingerile noastre, durerea căpătând în acest caz o interpretare pozitivă. Persoanelor cărora le place mâncarea picantă, de exemplu, deși trăiesc o senzația de arsură dureroasă, creierul nu le va da semnale să se oprească din mâncat, pentru că penru ele o astfel de mâncare este cea mai gustoasă.

Oamenii au capacitatea de a recunoaște la semenii lor exprimarea durerii, chiar dacă aceștia nu o verbalizează. Identificăm limbajul non-verbal, în special expresiile faciale. Cu toate acestea, de multe ori suntem înșelați de ceea ce vedem, a arătat un studiu publicat la începutul anului 2014. Autorii au creat un computer capabil să recunoască durerea umană mult mai bine decât o pot face oamenii, folosindu-se de o serie de abilități complicate de identificare a pattern-urilor durerii redate prin micro-expresiile faciale. În cadrul studiului a fost comparată performanța obținută de participanți versus performanța acestui computer în identificarea durerii actorilor din câteva înregistrări video, în care unii simulau durerea, iar alții o simțeau cu adevărat. Computerul a identificat corect 85% dintre cazuri, în timp ce oamenii nu au obținut rezultate mai bune decât dacă ar fi ghicit. Concluzia este că oamenii au capacitatea de a disimula atât de bine expresiile faciale și comportamentul non-verbal care exprimă durerea, încât cei din jur pot fi extrem de ușor păcăliți. (14)

Care este rolul durerii?

În ciuda neplăcerii și disconfortului pe care ni le creează, în mod paradoxal durerea are un rol pozitiv pentru că ne semnalează existența unei probleme în organism. De aceea durerea este și unul dintre cele mai frecvente simptome pentru care ne adresăm medicului. Prin natura sa neplăcută ne motivează să facem ceva, ne împinge spre acțiune (să oprim sursa durerii) sau spre evitarea unei acțiuni (un comportament care s-a soldat cu o experiență dureroasă cu siguranța data viitoare nu va mai fi repetat). (15)

Specialiștii detaliază acest rol protector al durerii și consideră că există trei niveluri la care durerea intervine și acționează:

• vorbim în primul rând de durerea cu rol de atenționare pe care o simțim atunci când intrăm în contact cu un stimul puternic dureros: ne înțepăm, ne frigem etc; creierul ne atenționează că trebuie să suprimăm acțiunea stimulului și o facem aproape fără să ne dăm seama, prin reflexe automate; în acest caz este vorba despre durerea nociceptivă, în care stimulii sunt percepuți de receptorii nociceptivi din organe și țesuturi
• după ce acțiunea stimulului a încetat, poate să persiste o durere cu rol de susținere a vindecării, ce apare odată cu inflamarea țesutului inflamat, de unde și denumirea de durere inflamatorie; practic este o măsură de precauție pe care organismul nostru o ia ca să se asigure că vom proteja zona respectivă, că nu o vom mișca sau nu vom pune presiune pe ea (nu vom mânca cu o gingie inflamată, nu vom merge cu un picior la care am suferit o fractură etc.)
• uneori poate apărea și o durere patologică, care nici nu protejează și nici nu semnalează prezența unei boli; în acest caz o astfel de durere indică o funcționare defectuoasă a sistemului nesvos, explicată printr-o amplificare a semnalelor sezoriale din creier.

Durerea este un simptom foarte important și în punerea unui diagnostic. De multe ori medicul pune întrebări despre natura durerii, frecvența, durata și intensitatea durerii pentru că toate acestea oferă informații prețioase pentru stabilirea diagnosticului și recomandarea unui tratament. (16)

Durerea a avut un rol deosebit de important și în evoluția speciilor, fie că vorbim de animale sau de ființa umană. Experiențele dureroase sunt memorate și comportamentele care le-au produs vor evitate pe viitor, pentru asigurarea securității noastre. Un exemplu foarte simplu și relevant în acest caz este cel al copilului mic, care în ciuda avertismentelor părinților de a evita focul, abia după ce se arde și experimentează durerea va ține minte că nu trebuie să se mai apropie de foc. (10)

Există diferențe între femei și bărbați în percepția durerii?

O meta-analiză realizată în 2005 vizând cercetările și testele realizate până la acel moment a ajuns la concluzia că există diferențe semnificative între modul în care bărbații și femeile percep, reacționează și își exprimă durerea. Factorii implicați care pot explica aceste diferențe sunt numeroși:

• condiționarea socială
• factorii culturali
• hormonii sexuali
• (la femei) stadiul ciclului menstrual
• sistemul natural de suprimare a durerii care funcționează diferit la femei și bărbați

Chiar și în societatea noastră există o tendință a părinților de a trata diferit copiii atunci când se confruntă cu durerea, în funcție de genul lor: fetelor li se oferă mai multă înțelegere și suport, în timp ce băieților li se insuflă ideea că trebuie să fie tari în fața durerii și să nu se plângă prea mult.

În urma studiilor realizate s-a ajuns la concluzia că, spre deosebire de bărbați, femeile au o mai mare rezistență la durere, dar în același timp caută mult mai rapid un remediu împotriva durerii, pentru că nu acceptă ca viața lor să fie controlată de durere. (17), (18)

Într-un studiu corelațional realizat de o echipă de cercetători din Austria un număr de 10 200 de pacienți (bărbați și femei) care suferiseră intervenții chirurgicale au fost rugați să evalueze gradul de durere pe care au resimțit-o după operație. La o primă analiză, nu au fost identificate diferențe semnificative între durerea resimțită de bărbați și femei după intervenții. Atunci când au fost luate în calcul și dificultatea și amploarea operației au fost înregistrate diferențe între cele două genuri: bărbații au perceput o durere mai intensă decât femeile atunci când au avut intervenții chirurgicale majore (operații abdominale, operații la nivelul vaselor de sânge sau ortopedice), în timp ce la femei durerea a fost mai mare decât la bărbați în cazul intervențiilor minore (proceduri de diagnostic, biopsii). Motivele găsite de specialiști sunt variate: poate fi vorba de diferențe hormonale între cele două genuri, de o distribuție diferită a receptorilor durerii sau de așteptările diferite pe care și le fac despre durerea pe care urmează să o resimtă. (19)

Tratamentul durerii

Ar putea părea ciudat că în pofida rolului pozitiv pe care durerea îl joacă pentru siguranța și sănătatea noastră, medicii și oamenii de știință studiază intens modalități prin care durerea să fie combătută sau măcar ameliorată. Dacă ne gândim însă că o durere intensă, persistentă ne poate afecta nu doar dispoziția, dar și modul în care lucrăm, dormim, interacționăm cu ceilalți și viața în general, nu e de mirare că s-au găsit până acum atâtea modalități de a preveni și de a lupta cu durerea:

• medicamentele anti-inflamatorii,
• medicamentele opioide (pentru durerile severe) și neopioide (pentru durerile ușoare și medii ca intensitate)
• anestezicele locale (care funcționează prin blocarea unui grup de nervi),
• metodele non-invazive care nu presupun administrarea unor substanțe (tehnicile de relaxare, hipnoza, psihoterapia),
• metodele alternative de terapie (acupunctura),
• activitatea fizică
• tratamentele placebo etc.

Nu trebuie omisă nici banala aspirină, luată ca remediu timp de zeci de ani împotriva durerilor de cap, musculare sau febră. Toate acestea fac parte din ceea ce se numește managementul durerii. (5)

Din păcate, durerea cronică continuă să fie o problemă nerezolvată în unele afecțiuni. În aceste cazuri, pacienții trebuie încurajați să se informeze și să înțeleagă durerea și să aibă răbdarea de a încerca o plajă cât mai variată de soluții care să amelioreze pe cât posibil intensitatea durerii. În cazuri extreme, unii trebuie să învețe să trăiască cu durerea, cel puțin până când noi soluții vor fi găsite de oamenii de știință.

Durerea rămâne un proces complex, antrenat de mecanisme incomplet cunoscute și înțelese. Specialiștii continuă însă să îl studieze și să găsească răspunsurile la întrebările nerezolvate încă.