Nervul abducens [VI]

Nervul abducens asigura inervatia motorie a muschiului drept lateral, responsabil cu miscarea de abductie a globului ocular. Nervul abducens paraseste trunchiul cerebral la nivelul jonctiunii pontomedulare, dupa care se indreapta catre anterior, traverseaza sinusul cavernos, iar la iesirea din acesta trece prin fisura orbitala superioara in fosa orbitala unde inerveaza muschiul drept lateral ipsilateral.
In mod normal, ambii ochi se misca simultan indiferent de directia privirii, iar acest lucru este realizat prin coordonarea precisa a musculaturii extraoculare a ambilor ochi. Nucleii oculomotorului, trohlearului si abducensului sunt interconectati si controlati de centre superioare de la nivelul cortexului cerebral si trunchiului cerebral. In timpul privirii orizontale, intr-o parte, dreptul lateral din partea respectiva si dreptul medial din partea cealalta se contracta simultan.

Nucleul abducens si genunchiul intern al nervului facial formeaza o proeminenta, cunoscuta sub numele de colicul facial, pe planseul ventriculului IV. Axonii (eferente somatice generale) care emerg din nucleul abducens se indreapta catre anterior in tegmentul pontin pentru a iesi prin aspectul ventral al trunchiului cerebral la nivelul jonctiunii pontomedulare.  
Nucleul abducens contine doua populatii diferite de neuroni. Un grup (70% din neuronii nucleului) se compune din motoneuronii, ai caror axoni (eferente somatice generale) formeaza nervul abducens si se proiecteaza in muschiul drept lateral de aceeasi parte. Al doilea grup (30%) consta din neuronii internucleari, ai caror axoni se incruciseaza imediat ce emerg din nucleu si se proiecteaza ulterior prin intermediul fasciculului longitudinal medial contralateral in nucleul oculomotor contralateral. La acest nivel, terminatiile axonale ale neuronilor internucleari fac sinapsa cu motoneuronii care inerveaza muschiul drept medial. Fasciculul longitudinal medial interconecteaza nucleii abducensului, trohlearului si oculomotorului, astfel incat ambii ochi se pot misca la unison. In acest fel, nucleul abducens mediaza miscarea orizontala conjugata a ochilor.  

Cand centrele superioare stimuleaza nucleul abducens, urmatoarele au loc simultan:
1. Stimularea motoneuronilor, ce cauzeaza contractia muschiului drept lateral de aceeasi parte si implicit abductia ochiului respectiv.  
2. Stimularea neuronilor internucleari, care se proiecteaza, prin intermediul fasciculului longitudinal medial, in nucleul oculomotor contralateral. Aici au loc sinapsele excitatorii cu motoneuronii care se proiecteaza in muschiul drept medial contralateral, ceea ce inseamna ca va urma contractia acestui muschi si implicit adductia ochiului respectiv, coordonandu-se astfel privirea laterala.
Aferentele somatice generale de la muschiul drept lateral ajung la complexul nuclear trigeminal prin intermediul proceselor neuronilor pseudounipolari, ai caror corpi se crede ca sunt localizati in nucleul mezencefalic al nervului trigeminal.

Nervii cranieni

Leziunile nervului abducens

O leziune a nervului abducens (eferente somatice generale, fibre motorii) are ca efect paralizia muschiului drept lateral, care in mod normal realizeaza miscarea de abductie a globului ocular. In urma acestei paralizii, globul ocular se va prezenta deviat catre medial, datorita dreptului medial care nu mai intampina opozitie in actiune. Individul poate intoarce ochiul ipsilateral dinspre lateral catre centru (privind spre inainte), insa nu mai mult lateral de atat. Mai departe, aceasta paralizie va implica strabismul medial (strabismul intern, esotropia). Deoarece ochii devin nealiniati, individul afectat experimenteaza diplopie orizontala, maxima intr-un efort prin care se incearca privirea in partea leziunii si minima cand axele vizuale devin paralele, in privirea indreptata catre partea neafectata. Individul realizeaza ca diplopia este redusa prin rotirea usoara a capului astfel incat barbia sa este indreptata spre partea leziunii. Lezarea ambilor nervi abducens este echivalenta cu "privirea incrucisata".

Leziunile nucleului abducens

O leziune ce implica nucleul abducens este urmata de aceleasi deficiente ca in cazul unei leziuni a nervului abducens, la care se adauga si inabilitatea de a roti ochiul contralateral catre medial, cand individul incearca sa priveasca inspre partea leziunii. Aceasta conditie, mentionata ca paralizia privirii laterale, apare deoarece nucleul abducens lezat nu mai asigura stimulii excitatori nucleului oculomotor contralateral si implicit a corpilor neuronali care isi trimit fibrele sa inerveze muschiul drept medial.

Lezarea unilaterala a fasciculului longitudinal medial: oftalmoplegia internucleara

Daca nervii oculomotor, trohlear si abducens si nucleii lor sunt intacti, dar exista o leziune unilaterala a fasiculului longitudinal medial, miscarile ochiului in toate directiile sunt posibile, insa deoarece conexiunile dintre acesti nuclei sunt intrerupte, miscarile oculare orizontale nu vor avea loc intr-un mod conjungat.  
Cand exista o leziune a fasciculului longitudinal medial drept si individul incearca sa priveasca spre partea dreapta, leziunea nu este evidenta, deoarece ambii ochi se pot misca simultan catre dreapta. Totusi, cand individul incearca sa priveasca spre stanga, ochiul drept nu se poate roti spre interior (mai medial decat linia mediana a ochiului), in timp ce ochiul stang va putea sa se roteasca spre exterior, acesta nefiind afectat. Pe de alta parte, acelasi individ este capabil sa priveasca fara probleme un obiect asezat in apropierea ochilor in linia mediana a sa, adica ceea ce necesita o miscare de adductie a ambilor ochi. Acest experiment indica urmatoarele: (i) ambii nervi oculomotori (care inerveaza dreptii mediali) sunt intacti; (ii) motoneuronii din cortexul motor (ce stimuleaza motoneuronii nucleilor oculomotori) sunt, de asemenea, intacti. Se demonstreaza astfel, ca o leziune unilaterala a fasciculului longitudinal medial devine evidenta doar in timpul unei miscari orizontale conjugate, cand se incearca privirea in partea opusa leziunii.

Sindromul “unu si jumatate”

Este o afectiune rara, cauzata de o leziune in apropierea nucleului abducens, ce implica atat nucleul abducens ipsilateral, cat si fibrele fasciculului longitudinal medial cu originea in nucleul abducens contralateral.  
Daca o leziune este prezenta in apropierea nucleului abducens stang se disting urmatoarele:
1. Motoneuronii, ai caror axoni (eferente somatice generale) formeaza nervul abducens stang ce inerveaza dreptul lateral stang, sunt afectati si prin urmare, muschiul drept lateral stang este paralizat.  
2. Neuronii internucleari gazduiti de nucleul abducens stang sunt, de asemenea, afectati si prin urmare, fibrele lor care trec in fasciculul longitudinal medial drept nu vor forma sinapse excitatorii cu motoneuronii nucleului oculomotor contralateral ce inerveaza muschiul drept medial de pe partea dreapta.
3. Fibrele din neuronii internucleari gazduiti de nucleul abducens drept ce vor trece in fasciculul longitudinal medial stang sunt, de asemenea, afectate si astfel, nu vor forma sinapse excitatorii cu motoneuronii nucleului oculomotor stang ce inerveaza dreptul medial de pe partea stanga.
Prin urmare, cand individul incearca sa priveasca spre stanga, miscarea de abductie a ochiului stang nu va avea loc, la fel si miscarea de adductie a ochiului drept in timpul privirii orizontale conjugate spre stanga. Cand individul incearca sa priveasca spre dreapta, ochiul drept va raspunde normal, avand capacitate de abductie, spre deosebire de ochiul stang la care adductia nu va avea loc in timpul privirii orizontale conjugate spre dreapta. Este important de remarcat, in acest exemplu, faptul ca inervatia tuturor muschilor extraoculari ai ambilor ochi este intacta, cu exceptia unui singur muschi – dreptul lateral stang. Miscarea de adductie simultana a ambilor ochi nu este afectata, fapt sugerat prin incercarea efectuata cu succes a aceluiasi individ de a privi un obiect situat in apropierea ochilor, in linia sa medina. Astfel, se demonstreaza faptul ca aceasta leziune devine evidenta doar in timpul miscarii orizontale conjugate.