Nervul trigemen [V]

Sistemul trigeminal se comune din nervul trigemen, ganglionul, nucleii, tracturile si caile nervoase trigeminale.

Nervul trigemen este cel mai mare nerv cranian. Distribuie aferente somatice generale (prin care se transmit senzatii tactile, presionale, nociceptive, termice) unei parti din scalp, celei mai mari parti a durei mater, conjunctivei si corneei ochiului, fetei, cavitatii nazale, sinusurilor nazale, palatului, articulatiei temporomandibulare, maxilarului inferior, cavitatii orale si dintilor. De asemenea, asigura inervatia branhiomotorie (eferente viscerale speciale) a muschilor masticatori (temporal, maseter, pterigoidian medial, pterigoidian lateral), muschiului milohioidian, burtii anterioare a digastricului, muschilor tensor al timpanului si tensor al valului palatin.  
Nervul trigemen este singurul nerv cranian ale carui radacini, senzitiva si motorie, apar la nivelul aspectului ventrolateral al puntii. Radacina senzitiva (mai voluminoasa) consta din procesele centrale (axonii) neuronilor senzitivi pseudounipolari ai ganglionului trigeminal. Acesti axoni patrund in punte si se termina in complexul nuclear senzorial trigeminal al trunchiului cerebral. Radacina motorie consta din axonii neuronilor motori (branhiomotori) care ies din punte si se alatura componentei senzoriale a diviziunii mandibulare a nervului trigemen, imediat in afara cutiei craniene, pentru a forma trunchiul mandibular. Inainte ca radacina motorie sa se alature, nervul trigemen afiseaza o umflatura, ce reprezinta ganglionul trigeminal, care se situeaza intr-o depresiune osoasa a portiunii pietroase a temporalului, pe planseul fosei craniene mijlocii. Deoarece acesta este un ganglion senzitiv, la acest nivel nu au loc sinapase. Cand procesele periferice ale neuronilor pseudounipolari parasesc ganglionul se organizeaza in trei diviziuni, care trec separat prin diferite orificii ale craniului catre structurile pe care le inerveaza. Diviziunea oftalmica este pur senzitiva, trece prin fisura orbitala superioara (os sfenoid) si se distribuie partii superioare a fetei; diviziunea maxilara este de asemenea pur senzitiva (desi pot exista unele exceptii), trece prin gaura rotunda (os sfenoid) si se distribuie partii mijlocii a fetei. Diviziunea mandibulara este mixta, trece prin gaura ovala (os sfenoid) si asigura inervatia senzoriala a partii inferioare a fetei si inervatia branhiomotorie a muschilor mentionati anterior.

Nervul trigemen

Nucleii trigeminali

Sistemul trigeminal include patru nuclei: un nucleu motor – nucleul motor al trigemenului; si trei nuclei senzitivi – nucleul senzitiv principal al trigemenului, nucleul mezencefalic al trigemenului si nucleul spinal al trigemenului.  
Nucleul motor al trigemenului este localizat in portiunea mijlocie a puntii, medial de nucleul senzitiv principal. Contine interneuroni si corpii neuronilor motori (branhiomotori) alfa si gama multipolari, ai caror axoni formeaza radacina motorie a nervului trigemen la iesirea lor din punte. Fibrele branhiomotorii se alatura diviziunii mandibulare a nervului trigemen si se distribuie muschilor masticatori, precum si milohioidianului, burtii anterioare a digastricului, tensorului timpanului si tensorului valului palatin.
Nucleii senzitivi constau dintr-un grup cilindric de celule, care se intinde intre mezencefal si primele nivele cervicale ale maduvei spinarii. Doi dintre acesti nuclei – nucleul senzitiv principal si nucleul spinal ai trigemenului – primesc aferentele terminale ale neuronilor pseudounipolari de ordinul I, ai caror corpi sunt situati in ganglionul trigeminal. Acesti nuclei servesc ca prima statie de releu senzoriala a sistemului trigeminal.  
Nucleul senzitiv principal al nervului trigemen este localizat in portiunea mijlocie a puntii. Avand in vedere caracteristicile sale anatomice si functionale, se poate spune ca este omolog cu nuclelul gracilis si nucleul cuneatus. Conduce informatia de la mecanoreceptori pentru senzatiile tactile fine si de presiune.  
Nucleul mezencefalic al trigemenului este de fapt un adevarat ganglion senzitiv (si nu un nucleu) ce contine celule care sunt structural si functional celule ganglionare. In timpul dezvoltarii, celulele crestei neurale devin incorporate in cadrul sistemului nervos central, in loc sa devina parte a sistemului nervos periferic, ca si alti ganglioni senzitivi. Acest nucleu gazduieste corpii neuronilor pseudounipolari senzitivi (de ordinul I) si astfel, nu au loc sinapse la acest nivel. Procesele periferice ale acestor neuroni au diametrul relativ mai mare, sunt captusite de o teaca de mielina si responsabile de a transmite informatiile proprioceptive generale de la muschii inervati de trigemen si muschii extraoculari, precum si de la ligamentul periodontal al dintilor.
Nucleul spinal al trigemenului este cel mai mare nucleu dintre cei trei senzitivi. Se intinde din portiunea mijlocie a puntii pana la nivelul C3 al maduvei spinarii si se continua inferior cu substanta gelatinoasa a cornului posterior al maduvei spinarii. Acest nucleu se compune din trei subnuclei: subnucleul rostral (pars oralis), subnucleul intermediar (pars interpolaris) si subnucleul caudal (pars caudals).  
Subnucleus oralis se imbina superior cu nucleul senzitiv principal, iar inferior se intinde pana la jonctiunea pontomedulara. Este responsabil cu transmiterea senzatiei tactile fine din regiunea oro-faciala.
Subnucleus interpolaris este, de asemenea, asociat cu transmisia senzatiei tactile, dar si a durerii dentare, in timp ce subnucleus caudalis este responsabil de transmisia senzatiilor nociceptive si termice de la nivelul capului. Subnucleus caudalis se intinde de la nivelul obexului (lat. bariera, este locul in care ventriculul IV se ingusteaza si devine canalul central al maduvei spinarii, se gaseste la nivelul caudal al bulbului trunchiului cerebral) pana la nivelul C3 al maduvei spinarii. Acest subnucleu este omologul substantei gelatinoase, avand in vedere similitudinea dintre morfologia si functiile neuronilor acestora, precum si a conexiunilor sinaptice.  
Nervul trigemen nu are nuclei parasimpatici in cadrul sistemului nervos central sau ganglioni parasimpatici in sistemul nervos periferic, dar este anatomic asociat cu ganglionii parasimpatici ai altor nervi cranieni (oculomotor, facial si glosofaringian).

Tracturile trigeminale

Sistemul trigeminal include trei tracturi: tractul spinal al trigemenului, lemniscul trigeminal ventral si lemniscul trigeminal dorsal.
Tractul spinal al nervului trigemen consta din fibrele aferente ale neuronilor ganglionari trigeminali senzitivi (de ordinul I) ipsilaterali, prin care este transmisa sensibilitatea tactila, termica si nociceptiva din regiunea orofaciala catre nucleul spinal al trigemenului. De asemenea, tractul spinal al trigemenului contine axonii senzitivi (de ordinul I) ai nervilor facial, glosofaringian si vag. Acestia se termina in nucleul trigeminal spinal si conduc informatia senzitiva (aferente viscerale generale sau aferente somatice generale) din teritoriile respective de inervatie pentru a fi prelucrate de sistemul trigeminal. Tractul spinal coboara lateral de nucleul spinal al trigemenului, iar fibrele fac sinpasa cu neuronii la diferite nivele in lungul dispozitiei acestui nucleu. Inferior, in partea superioara a maduvei cervicale, acest tract se suprapune cu fasciculul dorsolateral al lui Lissauer.  
Lemniscul trigeminal ventral (tractul trigemino-talamic ventral) este format din fibrele nervoase incrucisate provenite de la nucleul senzitiv principal si nucleul spinal al trigemenului. Prin intermediul acestui tract sunt transmise senzatiile tactile fine si de presiune (de la nucleul principal), precum si durerea localizata, informatiile despre temperatura si senzatiile tactile grosiere (de la nucleul spinal) catre nucleul posteromedial ventral contralateral din talamus.
Lemniscul trigeminal dorsal (tractul trigemino-talamic dorsal) contine fibrele nervoase provenite de la nucleul senzitiv principal al trigemenului si conduce senzatiile tactile fine si de presiune catre nucleul posteromedial ventral ipsilateral din talamus.

Caile trigeminale

Calea senzitiva

Calea senzoriala trigeminala ce transmite senzatiile tactile, nociceptive si termice consta dintr-o secventa de trei neuroni, de ordinul I, II si III, astfel dispusi de la periferie catre cortexul cerebral. Procesele periferice ale neuronilor de ordinul I ce radiaza din ganglionul trigeminal se organizeaza sub forma a trei nervi, cele trei diviziuni ale nervului trigemen, ale caror terminatii periferice se gasesc in receptorii senzitivi din regiunea oro-faciala. Corpii neuronali se gasesc in ganglionul trigeminal, iar procesele centrale patrund in punte, se alatura tractului spinal al trigemenului si se termina in nucleii trigeminali, unde stabilesc contacte sinaptice cu neuronii de ordinul II din continutul acestora. Nucleii trigeminali, cu exceptia nucleului mezencefalic, contin atat neuroni de ordinul II, cat si interneuroni. Neuronii de ordinul II dau nastere fibrelor care se pot (sau nu) incrucisa in trunchiul cerebral, alaturandu-se lemniscului trigeminal ventral (sau dorsal). Aceste lemniscuri ascensioneaza catre nucleul posteromedial ventral al talamusului, in releul senzorial trigeminal unde fac sinapsa cu neuronii de ordinul III. Acestia transmit informatia senzoriala catre girusul postcentral (cortex somestezic) al cortexului cerebral in vederea procesarii ulterioare.

Senzatiile tactile si de presiune

Aproape jumatate din fibrele senzoriale ale nervului trigemen sunt fibre mielinizate ce conduc senzatia tactila fina. Cand procesele neuronilor (de ordinul I) pseudounipolari patrund in punte, acestea se impart in fibre ascendente scurte, care fac sinpsa in nucleul senzitiv principal si fibre descendente lungi, care se termina si fac sinapsa, de obicei, in subnuclus oralis si, mai rar, in subnucleus interpolaris al nucleului spinal al trigemenului. Aceste fibre lungi ajung in nucleii mentionati prin tractul trigeminal spinal. Cateva fibre (de ordinul II) de la nucleul senzitiv principal traverseaza linia mediana in cealalta parte si se alatura lemniscului trigeminal ventral pentru a ascensiona si termina in nucleul posteromedial ventral contralateral din talamus. Restul de fibre (de ordinul II) din nucleul senzitiv principal nu traverseaza linia mediana si formeaza lemniscul trigeminal dorsal, dupa care ascensioneaza si se termina in nucleul posteromedial ventral ipsilateral din talamus. In principal, fibrele descendente care se termina in subnucleus oralis sau interpolaris sunt cele care fac sinapsa cu neuronii de ordinul II, ale caror fibre traverseaza linia mediana si ascensioneaza prin lemniscul trigeminal ventral catre nucleul posteromedial ventral din talamus. Nucleul posteromedial ventral din talamus gazduieste neuronii de ordinul III, care dau nastere fibrelor ce conduc senzatiile tactile si presionale catre girusul postcentral din cortexul cerebral.

Senzatiile de durere si termice

Jumatatea ramasa de fibre senzoriale ale nervului trigemen sunt similare cu fibrele corespunzatoare transmiterii senzatiilor nociceptive si termice din nervii spinali. Cand procesele centrale ale neuronilor pseudounipolari patrund in punte, acestea coboara prin tractul spinal al trigemenului si cele mai multe din ele fac sinapsa in subnucleus caudalis al nucleului spinal al trigemenului. Informatiile senzoriale nociceptive care ajung la acest nivel sunt modificate, filtrate si integrate inainte de a fi transmise mai departe la centrele superioare corticale.
Majoritatea fibrelor (de ordinul II) din subnucleus caudalis traverseaza linia mediana si se alatura lemniscului trigeminal ventral contralateral, iar celelalte se alatura lemniscului trigeminal ventral ipsilateral. Toate fibrele ascensioneaza catre nucleul posteromedial ventral unde fac sinapsa cu neuronii de ordinul III, ale caror fibre ascensioneaza in bratul posterior al capsulei interne pentru a transmite informatia somatosenzitiva de la sistemul trigeminal catre girusul postcentral al cortexului somatosenzitiv in vederea procesarii ulterioare.
Observatii electrofiziologice au indicat ca stimularea electrica a materiei cenusii periapeductale, a nucleilor rafeului medular sau a nucleilor reticulari are un efect inhibitor asupra neuronilor nociceptivi din subnucleus caudalis.  
Substanta P, un peptid localizat in butonii terminali ai axonilor neuronilor de ordinul I, a fost asociat cu transmisia impulsurilor nociceptive, iar un numar mare de astfel de axoni, precum si receptori opioizi au fost localizati in subnucleus caudalis. Aceste descoperiri indica prezenta la acest nivel a unui sistem opioid endogen, care moduleaza transmisia informatiilor nociceptive de la subnucleus caudalis catre centrele superioare corticale.

Calea motorie

Neuronii branhiomotori localizati in nucleul motor al trigemenului dau nastere fibrelor care, la iesirea din punte, formeaza radacina motorie a nervului trigemen. Aceasta radacina scurta se alatura fibrelor senzitive din diviziunea mandibulara a nervului trigemen, in afara cutiei craniene. Fibrele motorii sunt distribuite prin intermediul ramurilor motorii ale diviziunii mandibulare, pentru a asigura inervatie motorie muschilor masticatori (temporal, maseter, pterigoidian medial si pterigoidian lateral), precum si muschilor milohioidian, tensor al timpanului, tensor al valului palatin si burtii anterioare a digastricului.

Conexiuni neurale mezencefalice

Procesele periferice ale neuronilor pseudounipolari, situati in nucleul mezencefalic al trigemenului, acompaniaza radacina motorie a trigemenului, iesind impreuna cu aceasta din punte. Aceste procese periferice urmaresc: (i) ramurile motorii ale diviziunii mandibulare catre receptorii sezoriali din muschii masticatori; (ii) ramurile orbitale ale diviziunii oftalmice catre receptorii senzoriali din muschii extraoculari; (iii) ramurile dentare ale diviziunilor maxilare si mandibulare catre receptorii senzoriali din ligamentele periodontale. Procesele centrale ale neuronilor care transmit informatiile proprioceptive generale de la muschi si ligamente periodontale fac sinapsa in nucleul senzitiv principal si in nucleul motor ai trigemenului, precum si in formatiunea reticulata, pentru a media raspunsurile reflexe.

Afectarea nervului trigemen

Fracturile craniene pot cauza o leziune unilaterala a fibrelor branhiomotorii, ce va avea ca efect pareza sau paralizia flasca si consecutiv atrofia muschilor masticatori ipsilaterali. La coborarea maxilarului inferior, acesta este deviat catre partea afectata, datorita lipsei de opozitie in actiunea muschiului pterigoidian lateral din partea neafectata, ceea ce va dauna mestecatului alimentelor in partea leziunii.  
Lezarea fibrelor ce inerveaza muschiul tensor al timpanului cauzeaza hiperacuzia si deteriorarea auzului in partea ipsilaterala.
Afectarea aferentelor somatice generale ale diviziunii mandibulare este urmata de pierderea sensibilitatii din teritoriul de distributie al acestora. Desi nervul trigemen are o distributie extinsa la nivelul capului, exista o suprapunere minima a teritoriilor intervate de cele trei ramuri, in special in regiunea centrala a fetei. Leziunile ramurilor periferice ale nervului trigemen pot fi localizate prin testarea deficitelor senzoriale in teritoriile de inervatie respective. Daca o leziune este localzata distal de alaturarea fibrelor autonomice, atunci ambele inervatii senzoriala si autonomica sunt intrerupte.  
Infectia ganglionului trigeminal cu virus herpes zoster este considerabil dureroasa si implica deterioararea fibrelor senzoriale ale celor trei diviziuni trigeminale (diviziunea oftalmica este cea mai frecvent interesata). Apare pierderea senzoriala in partea afectata, iar deterioarea fibrelor senzoriale ce inerveaza cornea (prin diviziunea oftalmica) are ca efect pierderea reflexului cornean (prin deteriorarea bratului aferent al reflexului cornean) cand ochiul ipsilateral este stimulat.

Etiologia idiopatica (cauza necunoscuta), debutul spontan si durerea unilaterala recurenta in distributia uneia dintre cele trei diviziuni ale nervului trigemen (diviziunea maxilara este cel mai frecvent afectata) sunt principalele caracteristici ale nevralgiei de trigemen. Poate exista o zona declansativa in distributia diviziei de trigemen afectate, iar daca aceasta este stimulata se declanseaza un atac dureros, care de obicei dureaza mai putin de un minut. Aceasta conditie poate fi rezolvata farmacologic sau chirurgical. Tratamentul chirurgical include sectiunea diviziunii trigeminale afectate, la locul de emergenta a acesteia din ganglionul trigeminal. Aceasta procedura nu numai ca atenueaza durerea experimentata de pacient, dar aboleste si sensibilitatea tactila in zona afectata. Sectionarea tractului trigeminal spinal descendent, proximal de terminarea sa in subnucleus caudalis, duce la obliterarea selectiva a aferentelor ce transmit informatia nociceptiva, dar la mentinerea fibrelor care transmit informatia tactila din regiunea oro-faciala.  

O prezentare mai detaliata a nevralgiei de trigemen gasiti aici: http://www. romedic. ro/nevralgia-de-trigemen-ticul-dureros