Hepatitele

Hepatita A consta in infectia cu virus hepatic A (VHA) si prezinta o raspandire larga si variata la nivel global, fie sporadic sau prin izbucniri epidemice usoare. 1,4 milioane de noi cazuri de hepatita virala A sunt intalnite anual, iar datorita transmiterii in general, pe cale digestiva fecal-orala, prevalaneta sa este crescuta in zonele cu statut socio-economic scazut, unde nivelul igientico-sanitar este precar. Astfel, incidenta scazuta se constata in SUA sau Germania, unde sunt semnalate aproximativ 1,5 cazuri / 100.000 locuitori, spre deosebire de state in curs de dezvoltare din Africa, Asia sau America de Sud, unde incidenta se estimeaza la 150 cazuri / 100.000 locuitori. De asemenea, transmiterea se poate realiza prin ingestie de apa si alimente contaminate sau prin anumite practici sexuale. Receptivitatea este crescuta pentru persoanele care nu au trecut prin aceasta boala, prin urmare valoarea maxima a incidentei pe scara varstei atingandu-se in perioada copilariei sau in adolescenta. Intre 60-80% dintre persoanele trecute de a 5-a decada a vietii detin anticorpii specifici care le confera imunitatea definitiva, intretinuta posibil si de rapelurile prin infectiile repetate. Varfurile endemice sunt inregistrate toamna si la inceputul iernii, iar focare endemice familiale sau in colectivitati au fost de asemenea raportate.

Infectia cu VHA poate prezenta o gama larga de manifestari clinice, de la forme asimptomatice sau subclinice pana la forme colestatice si chiar insufieicnta hepatica fulminanta. La majoritatea copiilor hepatita A este asimpatomatica, in timp ce 70% dintre adulti prezinta simptome de boala. Perioada de incubatie variaza intre 15 - 49 zile, afectiunea debutand brusc cu alterarea starii generale, oboseala, greata si varsaturi, inapetenta, pirexie, disconfort abdominal si dureri la nivelul hipocondrului drept. Urina hipercroma, scaunele decolorate, icterul si uneori pruritul apar in decursul primei saptamani. La examinarea clinica, 70% dintre pacientii simptomatici prezinta icter, iar 80% hepatomegalie. Splenomegalia si limfadenopatia pot completa tabloul clinic. Odata cu instalarea icterului se atenueaza simptomatologia de debut, pacientul experimentand o perioada de stare, care se intinde fara delimitare precisa pana la intrarea in convalescenta. Totusi, simptomele pot persista, insa numai in formele severe, cand se desfasoara agresiunea celulara la cote inalte cu evolutie spre insuficienta hepatica. In etapa de convalescenta, in 85% din cazuri intreaga simptomatologie este remisa dupa 3 luni, iar cei mai multi dintre pacienti sunt complet vindecati in 6 luni. Infectia cu VHA nu evolueaza spre cronicizare.

Hepatita B este expresia infectiei cu virusul hepatic B (VHB) si reprezinta una dintre cele mai intalnite boli infectioase la nivel global. Dupa unele statistici, se estimeaza ca 40% din populatia lumii a intrat in contact sau poarta VHB, iar anual se inregistreaza aproximativ 1 milion de cazuri de existus determinat de VHB. Prevalenta variaza semnificativ intre 0,1 - 20% in diferite zone ale globului, valorile mai scazute inregistrandu-se in Europa de Vest, SUA, Australia, iar cele mai ridicate in Sudul Asiei si Africa. Rata progresiei de la forma acuta spre cea cronica scade cu varsta, evaluata la 90% in cazul infectiei perinatale, 20 - 50% la varste intre 1 - 5 ani si la aproximativ 5% in cazul adultilor.

Transmiterea pe cale sexuala predomina in ariile cu prevalenta scazuta, de exemplu in SUA se considera ca aproximativ 40% din noile infectii cu VHB apar in urma contactului heterosexual, iar 25% la homosexuali. Vaccinarea si abordarea metodelor contraceptive stau la baza profilaxiei. Transmiterea pe cale parenterala este eficientizata in special prin folosirea in comun a seringilor. In Europa si SUA, 15% din pacientii nou diagnosticati sunt utilizatori de droguri intravenoase. Transmiterea perinatala prezinta o rata de infectie de pana la 90%, contracarata totusi de vaccinarea neonatala cu efect pozitiv in 95% din situatii. Transmiterea orizontala se realizeaza prin leziuni minore sau prin contact direct cu alte persoane, iar transfuzia constituie de asemenea un cale de transmitere, cu incidenta ce variaza intre 1 - 4 /1.000.000 persoane transfuzate in zonele cu prevalenta scauzta si 1 / 20.000 persoane transfuzate in zonele cu prevalenta crescuta. Infectia nosocomiala si transplantul de organe sunt alte cai de dobandire a infectiei VHB.

Tabloul clinic difera in functie de fazele evolutive ale infectiei. Perioada de incubatie dureaza intre 1-4 luni de la achizitionarea VHB. Faza acuta poate fi precedata de manifestari clinice precum febra, eruptie cutanata, artralgie, artrita, care se remit odata cu instalarea hepatitei. Aproxiamtiv 70% dintre subiecti dezvolta hepatita anicterica sau subclinica, iar restul se vor confrunta cu hepatita icterica. Simptomele evidente sunt icterul, care dispare in general dupa 1 - 3 luni, disconfortul la nivelul hipocondrului drept, starea de oboseala, greata. Insuficienta hepatica fulminanta este neobisnuita, depistata la aproximativ 0,1 - 0,5% din cazuri. Vindecarea survine dupa mai mult de trei luni, dupa perioada de convalescenta in care recaderile si cronicizarea sunt frecvente si invers proportionale cu varsta. Majoritatea pacientilor cu hepatita cronica de tip B sunt asimptomatici, restul manifestand o simptomatologie nespecifica, precum fatigabilitate sau astenie fizica intermitenta, agravata prin efort. Simptomele clinice semnificative apar insa cand afectarea hepatica a progresat spre stadiul de ciroza, pacientii prezentand scadere in greutate importanta, icter, ascita, edeme. Alcoolismul sau coinfectia cu alte virusuri hepatice sunt factori care influenteaza rata de supravietuire. Rata mortalitatii este apreciata a fi la 40 - 50% pentru sexul masculin si 15% pentru sexul feminin si este corelata cu rata de progresie a conditiei cronice. In decursul a 5 ani, rata de progresie de la hepatita cronica la ciroza este cuprinsa intre 10 - 20%, de la ciroza compensata la ciroza decompensata intre 20 - 30%, iar de la ciroza compensata la carcinom hepatocelular intre 5 - 15%.

hepatita c rezulta din infectia cu virus hepatic C (VHC) si este o afectiune de impact global semnificativ, aproape 3% din populatia totala fiind afectata. Prevalenta variaza din punct de vedere georgrafic, in Africa fiind considerabil mai mare decat in SUA si Europa, unde de altfel constituie cea mai comuna afectiune hepatica cronica si o cauza importanta de transplant hepatic. Expunerea parenterala reprezinta calea de transmitere majora a VHC, majoritatea subiectilor dobandind boala in urma utilizarii drogurilor intravenos. De asemenea, tranfuziile de sange, transplantul de organ sau contactul sexual pot reprezenta factori de risc ai infectiei cu VHC. In maxim 5% din cazuri a fost semnalata si transmiterea perinatala.

Manifestarile clinice ale hepatitei C difera in functie de forma infectiei. Perioada de incubatie dureaza in medie 8 saptamani, dupa care se manifesta forma acuta de boala, de cele mai multe ori asimptomatica, in numai 25% din cazuri exprimandu-se icterul, insotit uneori de stare generala alterata, greata si durere in hipocondrul drept. Caracteristica infectiei cu VHC este tendinta la cronicizare, care poate depasi cota de 80%, situatii in care se ajunge la ciroza sau carcinom hepatocelular. Progresia lenta a infectiei cu VHC imprima afectiunii un anumit grad de inaparenta clinica, in special cand debuteaza mai tarziu in cursul vietii. Prin urmare, majoritatea cazurilor cronice evolueaza, de asemenea, asimptomatic, iar cel mai frecvent simptom intalnit este fatigabilitatea. Greata, apatia, mialgiile, artralgiile si bilantul ponderal negativ sunt mai putin comune, in unele cazuri asociindu-se si un deficit cognitiv. Se contureaza astfel un tabloul clinic nespecific in care simptomele nu reflecta activitatea sau severitatea bolii. In aproximativ 20-30% din cazurile cronice, ciroza survine dupa o perioada de 20 - 30 ani.

Varsta mai inaintata, de peste 40 - 55 ani, si sexul masculin se coreleaza cu o progresie mai evidenta a afectiunii. De asemenea, originea etnica pare a influenta evolutia infectiei, desfasurandu-se mai lent si mai putin sever la subiectii afro-americani. Consumul de alcool si canabis, coinfectiile sau tratamentul cu corticosterioizi sunt alti factori care pot accelera progresia bolii. In aproximativ 30 - 40% din cazuri de hepatita C s-a raportat un spectru variat de manifestari extrahepatice ale infectiei, precum dereglari hematologice, afectiuni autoimune, renale, dermatologice sau diabet zaharat.

Hepatita D reprezinta infectia cu virusul hepatic delta (VHD) si este considerata cea mai severa dintre hepatitele virale. Datorita corelatiei cu VHB se transmite in principal prin expunere parenterala. Endemicitatea crescuta se inregisteaza in statele Mediteraneene, Orientul Mijlociu, Africa Centrala si unele zone din America de Sud. Hepatita D poate evolua clinic sub forma coinfectiei VHB/VHD, tratata in mai mult de 90% din cazuri, restul manifestandu-se sever cu risc de hepatita fulminanta. Tabloul clinic al hepatitei cronice D este mai sever comparativ cu cel al infectiei cu VHB, fiind asociat cu dezvoltarea rapida a unei fibroze si un risc crescut de carcinom hepatocelular si decompensare precoce in ciroza.

Hepatita E este cauzata de infectia cu virusul hepatic E (VHE), asemanator VHA, motiv pentru care unele particularitati clinico-epidemiologice ale hepatitei A sunt valabile si in acesta caz. Astfel, zonele hiperendemice pentru hepatita E se regasesc in regiuni din Asia, Africa, America Centrala, unde calea de transmitere predominanta este fecal-orala. Ingestia de apa contaminata, transmiterea parenterala prin sange contaminat sau transmiterea verticala la nou-nascuti sunt de asemenea posibilitati de achizitionare a VHE.

Tabloul clinic poate imbraca diferite grade de severitate, de la manifestari subclinice pana la insuficienta hepatica fulminanta. Femeile insarcinate prezinta un risc major, rata de mortalitate printre acestea fiind estimata la 20%. Perioada de incubatie poate dura intre 15 - 60 zile, dupa care simptomatologia clinica de hepatita acuta virala se evidentiaza mai ales prin icter, acompaniat de simptome de ordin general, precum astenie, inapetenta, pirexie, dar si de simptome de ordin digestiv, greata si varsaturi, dureri abdominale, hepatomegalie. Ocazional, s-a constat diaree, prurit, artralgii si eruptii cutanate. Deoarece hepatita E este o afectiune autolimitata, in cele mai multe cazuri, aceasta se remite spontan, prognosticul fiind in general favorabil.

Hepatita autoimuna reprezinta o afectiune cronica inflamatorie ce presupune deperditia tolerantei organismului fata de tesutul hepatic. Este o entitate clinica rar intalnita, prevalenta in Europa de Vest si America de Nord fiind estimata la 20 - 50 cazuri /1.000.000 persoane. Afecteaza cu predilectie femeile si poate fi intalnita la orice varsta. Manifestarile clinice variaza de la absenta simptomelor catre forme fulminante, ce raspund de obicei la tratamentul imunosupresiv. Tabloul clinic include fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept, icter, uneori eritem palmar si stelute vasculare. Fazele avansate de boala sunt dominate de consecintele hipertensiunii portale, precum ascita, hemoragie, si encefalopatiei. Au fost inregistrate cazuri de asociere cu tiroidita autoimuna, colita ulceroasa sau artrita reumatoida. La aproximativ 10% dintre pacienti se impune transplantul hepatic, in urma caruia rata de supravietuire la 5 ani se apreciaza la 92%.