Sindromul de hipertensiune portala

Sindromul de hipertensiune portala este expresia cresterii patologice si permanente a presiunii si volumului sanguin din sistemul portal cu formarea de colaterale portosistemice.

Factorii cauzali pot fi de origine prehepatica reprezentati in special de tromboza splenoportala, dar si de anomaliile congenitale de la acest nivel, ce explica frecenta hipertensiunii portale prehepatice la copii si adolescenti. De asemenea, in cazuri mai rare, aceasta conditie clinica poate fi indusa de invadarile malignitatilor tumorale adiacente sau traumatisme.

Cel mai des intalnit sindrom de hipertensiune portala in practica medicala este cel de cauza intrahepatica, in care in aproximativ 9/10 cazuri se manifesta pe fondul unei ciroze hepatice. Exista totusi si afectiuni hepatice necirotice, precum hepatita cronica activa, boala polichistica hepatica sau schistosomiaza, care pot conduce la hipertensiune portala intrahepatica. Scleroza hepatoportala se identifica cu hipertensiunea portala idiopatica, corespunzatoare denumirii de sindrom Banti. Prevalenta acestei afectiuni in tari precum India sau Japonia a redimensionat rata de incidenta la valori cuprinse intre 25-35% din totalitatea hipertensiunilor portale, spre deosebire de Europa si America de Nord unde nu depaseste 1-2%. Aceasta afectiune se manifesta prin splenomegalie, hemoragie digestiva superioara si pancitopenie, iar ulterior se poate complica cu insuficienta hepatocelulara similara cu cea din ciroza hepatica.

Dintre cauzele posthepatice ale hipertensiunii portale fac parte insuficienta cardiaca congestiva, pericardita constrictiva, insa etiologia cea mai reprezentativa incrimineaza obstructia venelor suprahepatice, in sindromul Budd-Chiari, asociata uneori cu cea a venei cave inferioare.

Manifestarile clinice pot fi corelate in mod direct cu modificarile anatomice sau indirect prin modificari fiziopatologice si tulburari metabolice. Circulatia colaterala presupune devierea sangelui din teritoriul portal catre circulatia sistemica si este premergatoare dezvoltarii varicelor esofagiene, care alaturi de cele gastrice constituie cauza hemoragiilor digestive superioare in aproximativ 85% din cazurile de ciroza hepatica. Gastropatia portala poate fi o sursa de hemoragie pe fondul unei hipertensiuni portale. In unele cazuri, aceasta complicatie evolueaza insidios, sub aspectul unei anemii feriprive, insa cand se manifesta violent, sunt semnalate hematemeza si melena. Recidivele hemoragiei sunt frecvente, in aproximativ 60% din cazuri, iar riscul de exitus prin gatropatia portala este inferior comparativ cu cel prin varice esofagiene. Splenomegalia este aproape constanta, iar ascita, hipervolemia, icterul sau encefalopatia hepatica sunt alte conditii ce pot completa tabloul clinic.

O parte componenta a sindromului de hipertensiune portala este ascita, care reprezinta acumularea de lichid transsudativ in cavitatea peritoneala, iar reuniunea manifestarilor clinice si paraclince corelate cu prezenta lichidului de ascita poarta denumirea de sindrom ascitic. In mod obisnuit, semnul cardinal care pune in evidenta ascita este marirea in volum a abdomenului. Senzatia de plenitudine sau disconfort abdominal sunt in general simptome care insotesc cresterea cantitativa de lichid. In unele cazuri, formarea ascitei se percepe cu un anumit grad de presiune lateroabdominala sau prin dureri lombare, ca urmare a presiunii exercitate de lichid asupra peretelui abdominal posterior. Efectul mecanic al evolutiei acestei conditii clinice consta in manifestarea unor simptome respiratorii, tulburari gastrointestinale si renale. Respiratia devine de tip toracic, imbracand in unele cazuri caracter de dispnee cu polipnee, iar tulburarile dispeptice includ senzatie de satietate si balonare abdominala precoce postalimentara, reducerea apetitului. Repercusiunile din sfera renala sunt justificate de oligurie, prezenta la majoritatea subiectilor.